Betegszallítási jogszabályok
2. számú melléklet a 19/1998. (VI. 3.) NM rendelethez
(betegszállítási utalvány adattartalma)
(hatályos 2012. 01. 01. - )
|
Betegszállítási utalvány |
||||||
| Beteg neve:_______________________________________________________________________________ | ||||||
| Született év: hó: nap : | ||||||
| TAJ szám: | ||||||
| Lakcím:_________________________________________________ (település)_________(utca)________ (hsz.) | ||||||
| Költségviselő: OEP | ||||||
| A beteg kérésére történő fizetésköteles szállítás | ||||||
| Egyéb : Név: __________________________________________________ Cím:________________________ | ||||||
| Térítési kategória | ||||||
| magyar biztosítás alapján végzett ellátás | egyéb, magyar biztosítással nem rendelkező vagy más hatályos rendelkezés alapján magyar eü. ellátásra nem jogosult személyek térítésköteles ellátása | befogadott külföldi állampolgár | ||||
| magyar biztosítással nem rendelkező menekült ellátása | magyar biztosítással nem rendelkező menedékes ellátása | menekült, menedékes státuszt kérelmező | ||||
| államközi szerződés alapján végzett ellátás | külföldön élő magyarok közp.-i költségvetésből támogatott ellátása (Segítő Jobb) | elszámolásra vonatkozó nemzetközi szerződés/közösségi szabály alapján történő ellátás | ||||
| A szállítás indoka: | ||||||
| a beteg csak speciális testhelyzetben szállítható | mozgásában korlátozott, járóképtelen | ellátásának eredményességét a szokványos közlekedési eszközök igénybevételéből eredő késedelem vagy más tényező veszélyeztetné | ||||
| egészségi állapota kizárja a szokványos közlekedési eszközök használatát | fertőzésveszély | |||||
| Diagnózis:________________________________________________ BNO kód: | ||||||
| Honnan szállítandó: | ||||||
| Hova szállítandó: | ||||||
| Helybiztosítás: nincs van: | ||||||
| Sürgősség: 6 órán belül - 24 órán belül - időre kért szállítás | ||||||
|
Időre kért szállításnál a beérkezés időpontja: év hónap nap óra perc |
||||||
| Teljesítés módja: ülve fekve egyedileg más beteggel együtt | ||||||
| Kíséret igénye: nem szükséges betegkísérő | ||||||
|
Megrendelő orvos bélyegzőszáma: |
||||||
|
Szolgáltató neve, OEP-kódja:__________________ |
||||||
| A megrendelés időpont év hó nap óra perc | ||||||
|
.............................................................. |
||||||