Betegszallítási jogszabályok
2. számú melléklet a 19/1998. (VI. 3.) NM rendelethez
(betegszállítási utalvány adattartalma)
(hatályos 2012. 01. 01. - )
Betegszállítási utalvány
Beteg neve:_______________________________________________________________________________
Született év: hó: nap :
TAJ szám:
Lakcím:_________________________________________________ (település)_________(utca)________ (hsz.)
Költségviselő: OEP
A beteg kérésére történő fizetésköteles szállítás
Egyéb : Név: __________________________________________________ Cím:________________________
Térítési kategória
magyar biztosítás alapján végzett ellátásegyéb, magyar biztosítással nem rendelkező vagy más hatályos rendelkezés alapján magyar eü. ellátásra nem jogosult személyek térítésköteles ellátásabefogadott külföldi állampolgár
magyar biztosítással nem rendelkező menekült ellátásamagyar biztosítással nem rendelkező menedékes ellátásamenekült, menedékes státuszt kérelmező
államközi szerződés alapján végzett ellátáskülföldön élő magyarok közp.-i költségvetésből támogatott ellátása (Segítő Jobb)elszámolásra vonatkozó nemzetközi szerződés/közösségi szabály alapján történő ellátás
A szállítás indoka:
a beteg csak speciális testhelyzetben szállíthatómozgásában korlátozott, járóképtelenellátásának eredményességét a szokványos közlekedési eszközök igénybevételéből eredő késedelem vagy más tényező veszélyeztetné
egészségi állapota kizárja a szokványos közlekedési eszközök használatátfertőzésveszély
Diagnózis:________________________________________________ BNO kód:
Honnan szállítandó:
Hova szállítandó:
Helybiztosítás: nincs van:
Sürgősség: 6 órán belül - 24 órán belül - időre kért szállítás
Időre kért szállításnál
a beérkezés időpontja: év hónap nap óra perc
Teljesítés módja: ülve fekve egyedileg más beteggel együtt
Kíséret igénye: nem szükséges betegkísérő
Megrendelő orvos
bélyegzőszáma:
Szolgáltató neve,
OEP-kódja:__________________
A megrendelés időpont év hó nap óra perc
..............................................................
megrendelő orvos aláírása és bélyegzője"